朝日医療新時代フォーラム　がん治療の最前線

　本日は、がん化学療法、つまりがんの薬物療法の話を、最近のトピックスを中心にお話し申し上げます。
　垣添先生のお話にございましたように、がんは非常に早期に見つかる場合と、不幸にして進行した形で見つかることがよくあります。特に、肝臓（かんぞう）、胆嚢（たんのう）、膵臓（すいぞう）、これらは沈黙の臓器と言われることもあり、異常がなかなか体のほうへ伝わってこないのです。そのため、進行がんで見つかる頻度が非常に高い。それから肺がんにしましても、卵巣がん、子宮がんにしましても、多忙な日常生活を送っていらっしゃる方はなかなか病院へ行く機会がないこともあり、一日延ばしにしているうちに進行がんで見つかることにもなります。そのときにはどういう治療を施すかというと薬物療法になるわけです。

　化学療法とは、薬物によってがんの増殖や転移を抑えて、患者さんが立ち直り、長生きするような治療法を指します。進行がんになりますと、あちらこちらの臓器に転移現象が起こります。がんは大きくなりますと、表面あるいは中から出てきたがん細胞がリンパ流とか血流に乗り、あちらこちらの臓器に移ります。これががんの転移で、悪性のゆえんです。そして、こういうものを退治するのが薬物療法です。薬物で、しかも体を正常なまま、できたら正常の機能を損なわないような形で治療を行おうとするのです。

　「がんの薬は毒物だ」などという時代がかなり長くありました。それは正常な細胞とがん細胞の区別が難しかったことからきているのですが、そこでいま、新しいがん治療薬の研究が進められています。たとえば分子標的治療薬。聞き慣れない言葉かと思いますが、これはがんの増殖あるいは転移などを支配している分子を標的とした薬物であり、これを用いればいろいろな細胞が持っているＤＮＡを直接たたかなくてもがんが治るのではないかという発想から、１９８０年代ごろから急激に発展してきた分野です。
　加えて人間の遺伝子の解析も進み、これによってがんの増殖を促進したり、あるいはこれを抑えたりする遺伝子がわかってきました。先ほど垣添先生のお話にもありましたように、がんは遺伝子の変化が重なって起こる。日常知らない間にいろいろな刺激、食べ物、環境、それから遺伝的な素質、これらが積み重なって遺伝子の異常が起こってがん化しているので、このゲノム――遺伝子の構造を調べて、それの適当なところをがんの治療に引き出せないだろうか、というゲノム医科学、ゲノム創薬の領域の研究が進められており、現在、医学部、薬学部、工学部その他多くの専門分野の人が行っており、特定の学問分野ではない時代になっています。

　がん化学療法は「治療」をどのような判断から行ってきたかをここでちょっと示しておきます。ある薬が出てきた場合、これががんに効くと言っている場合は、ＣＲとかＰＲという言葉を聞かれたことがあると思いますが、がんの大きさが５０％以上小さくなって、それが４週間以上か、４週間以内で終わってしまうか、これによって有効、無効、あるいは部分的な有効という判断をしています。今までは、２０％から５０％の効果があれば、これを使ってみようという有効性の判断をしてきました。しかし、がんは正常細胞ともよく似ているものですから、ある薬だけで治療していますと副作用が出てきますので、これを回避する方法が今一斉に世界的レベルで研究されています。それと、こういう薬が一つ出ましても、二つ以上を組み合わせたほうが有利だというのは、昔の話にあった３本の矢と同じように、１本の矢よりも組み合わせたほうが全体として強くなる。つまり、併用療法が選ばれる時代になりました。集学的――いろいろな治療方法を組み合わせて効果的に治療する時代になっています。しかし、この場合に大事なのは、社会生活に対する影響、心理的あるいは生理学的な影響、それから自分の生きがい、元気さ、社会へどうやったら復帰できるかという心構え、これらを全体的に評価するクオリティー・オブ・ライフの考え方です。新しい薬が出ますと、これらを評価しながら、さらに的確に患者さんのがん治療に役に立つ薬を見つけようという努力が始められています。

　いま、標準的化学療法を使おうということがよく言われるのですが、標準的化学療法がすべてのがんに当てはまるわけではありません。世界的なコンセンサスが必要とされます。安全性や効果が十分に確認されていることが標準的化学療法の決め手になるわけでして、これになるだろうと思われる治療法が、肺がんにせよ、大腸がんにせよ、それから前立腺がんにしろ、今いろいろ発表され、その効力あるいは安全性について競っているわけです。

　先ほど垣添先生が、がんが見つかったときはまず外科で、というお話をされました。たしかに、大きながんを取り去ることが何よりも大事なことです。そして化学療法は、これを助ける立場にもあります。たとえば手術の前に薬物治療を行う「術前化学療法」、英語ではneo-adjuvantと言っておりますが、これによってがんを小さくしてから手術を行う。あるいは、手術した後で、がん細胞が少し残っているかもしれませんので、それを始末して転移・再発を抑えようという努力、これを補助化学療法と言っております。特に術後の補助化学療法が非常に大事ではないかと思う成績が得られたので、次にご紹介いたします。
　今や我が国のがん死因の一位は肺がんです。しかも、肺がんの中で増えているのは、非小細胞肺がんです。これが進行がんで見つかった場合は手後れになることが少なからずありましたので、これに対する薬物療法を世界的に探してきたのですが、日本における研究で立派な成績が得られました。
　American Society of Clinical Oncology、つまりアメリカのがん治療学会で昨年、日本から非小細胞肺がんの術後の補助化学療法――手術した後で化学療法をおこなう治療法の成績が報告されました。ＵＦＴという薬を、非小細胞肺がんのＩ期で、治癒手術でがんを取り除いたという患者に投与したのです。放っておけば再発してくる可能性が非常に大きいものですから、この群を２つに分け、２年間ＵＦＴ、ｐＴ２、Ｎ０、つまりＩ期の肺がんで大きさが２センチぐらいの肺がんを治癒手術して、さらにＵＦＴを飲ませておいた患者さんが長生きする成績が得られました。はっきりと統計的な有意差が出ました。これは昨年のアメリカのがん治療学会でＢｅｓｔ of ＡＳＣＯと呼ばれて、非常に高い評価を受けた発表です。ＵＦＴは、大腸がんとか乳がんでも同じような成績が得られているのが報告されつつあります。

　新しいがんの化学療法はどのような考えに基づいているのでしょうか。これを的確に表わす言葉に「テーラーメイド」というものがあります。テーラーメイドというと仕立屋の話ですから、不思議に思われる方もいるかもしれませんが、これはアメリカの医師が使い始めた言葉で、薬物に対する反応性は非常に個人差が大きいから、テーラーメイドのように、つまり一人一人に見合った治療をするべきではないかというものです。これは個の総体解析、個別化医療とも呼ばれます。

　加えて、先ほど申し上げた分子標的治療薬も重要です。分子標的治療薬とは、がんができたり、増殖したり、あちらこちらに広がったりするときに、遺伝子の情報でできる分子を攻撃する薬のことです。
　たとえば、リツキサン。これはモノクローナル抗体です。Ｂ細胞悪性リンパ腫、血液のがんで、日本人にはそう多くはありませんが、非常に悪性のがんの薬です。次にグリーベック、これは慢性骨髄性白血病の治療薬で、これもすばらしい効果を出すことがわかりました。それから、ＨＥＲ２遺伝子が多く発現して増えている乳がんがあります。乳がんに多いＨＥＲ２の遺伝子産物をモノクローナル抗体、ハーセプチンという薬で抑えてやるというわけです。ですから乳がんによっては、乳がんに使われる活性の強い薬が効かない場合でも、救える人が出ました。そして、イレッサについてはお聞き及びの方が随分いらっしゃると思います。最近出てきた非小細胞肺がんの薬です。
　細胞の増殖をつかさどるＥＧＦ（Epidermal growth factor）――上皮細胞増殖因子の受容体ががんにあり、ＥＧＦがそこにつくと、増殖の指令がかかります。それを抑えるために、リセプターのついたところを攻撃するのが、イレッサです。このリセプターにチロシンキナーゼという活性があり、そこを攻撃する薬です。これは世界的なレベルで研究され、日本、オーストラリア、アメリカなどで非小細胞肺がんの治療薬として登場しております。１.９％と数としては非常に少ないとは思いますが、日本では非常に特異的に間質性肺炎という肺障害が起こってしまいました。これはアメリカとかヨーロッパではほとんど報告されておりません。イレッサでは、完全にがんから立ち直っている症例があるほどです。ですから、この利点を考えて、こういう間質性肺炎などを回避するには、そういう方が治療に入って重篤な肺障害を起こさないようにしようという診断の努力が今始まっております。
　がんを直接たたく薬から、標的だけをたたいて、まず普通のがんの薬で大きな病巣を小さくして、その後で残っているかもしれないがん細胞を分子標的治療薬で治療しようとするという臨床計画が立てられ、さまざまなテストが進行中です。テーラーメイドという考え方では、個々に最も安全で有効な抗がん剤を過不足なく投与するという意味で、ゲノム解析が非常に重要になります。それから、がんは遺伝子の異常で起こっている病気ですから、遺伝子を正常化する、あるいは遺伝子情報を組み入れてやって、がんになっているのをもとに戻す、という直接法と間接法の二つがあります。直接遺伝子をがん細胞の中に入れてやる、あるいは「免疫遺伝子治療」と言って、免疫情報を発揮するような遺伝子を入れてやるという、２種類の治療が進んでいます。

　近未来に新しいがん治療法が現れる可能性は非常に大きいです。遺伝子治療の例としては非小細胞肺がんに対し、がんの抑制遺伝子を直接注入するという岡山大学の実験。また、腎臓がんに対し、Ｔリンパ球、がんをたたくリンパ球を導入する東大医科研の実験。それから、悪性の脳腫瘍グリオーマというがんに対してインターフェロンβというものを発現する遺伝子を導入する名古屋大学の実験などがあり、いずれもある程度の効果が報告されています。
　こういう分子標的あるいは遺伝子情報を含めて、安全性を確保するためのいろいろな副作用の治療薬の研究が進んでいるので、個別化医療が補助療法の立場あるいは分子標的の立場から進められているわけです。

　最後に、遺伝子多型の問題に触れておきましょう。先ほど申し上げたように、人はそれぞれ遺伝子の形態や力が違います。一番卑近な例では、アルコールに強い方と弱い方。これも遺伝子の差です。生まれながらにアルコールを分解する酵素をたくさん持っている方と、分解する酵素の少ない方がいて、これがアルコールの強さを左右しているわけです。がんの薬に対しても、これを代謝、つまり無害なものに変えていくという力には個人差があります。たとえば５－フルオロウラシルという消化器がんなどに使う薬がありますが、これは個人差が１０倍ぐらいある例が確認されています。だから、同じ量を使用しても効かない場合があるといわれます。そこでこれからの時代はやはり遺伝的な背景、この薬は本当にこの方に個別化医療として適切かどうか、これを考える時代になりました。

　がん化学療法はいまや、がんの進行や転移を抑えて、クオリティー・オブ・ライフ――ＱＯＬを重視する治療に変わりました。そのために個別化医療が大事ではないか、こういう時代になってきました。

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