[PR]

 伊賀市立上野総合市民病院(三重県)は、2016年度1年間に発生した医療事故が8件、医療事故に至らなかった「ヒヤリ・ハット」が968件あったと発表した。深刻な医療事故を指すレベル5(事故で死亡)、レベル4(障害が永続的に残る)はなかった。

 ヒヤリ・ハットはスタッフが「ヒヤリ」「ハッ」とした事例のこと。公立病院としての透明性を高め、的確な情報を病院スタッフに提供して再発防止を図る目的で公表している。情報はレベル5からレベル0までの間で7分類され、レベル3b(濃厚な処置や治療を要した)以上が医療事故にあたる。

 前年度に比べ、事故は4件、ヒヤリ・ハットは18件それぞれ増えたが、事例に関与した各部署が個別に報告を上げる場合もある。また、正直に報告を受けてチェック機能を働かせるため、集約・分析を担当する病院医療安全管理室の担当者は件数の増減よりも内容を重視している。

 事故の8件は、尿道カテーテルを挿入する際、誤って膣内に挿入して傷つけた▽ポータブルトイレに移動した際、トイレごと転倒し骨折した▽睡眠剤を服用後、看護師の見回りまでの間にベッド下で倒れており、くも膜下出血を発症▽ベッドを45度に起こした際、腰椎(ようつい)を骨折した――など。それぞれ、スタッフ間の情報共有やマニュアルの徹底、患者が薬を服用した後は早めの観察を徹底する、などの再発防止策を示している。

 病院公式サイトの新着情報「インシデント・アクシデント報告の公表について」から内容を閲覧できる。

<アピタル:ニュース・フォーカス・その他>

http://www.asahi.com/apital/medicalnews/focus/