肝炎検査感染　「長年の慣れ」　器具交換の指示なし

　「患者５人がＣ型肝炎を発症していた事実が確認されました」

　院内感染を公表するため、茅ケ崎市役所で開かれた緊急記者会見。服部信明市長、副市長２人、さらに仙賀裕病院長ら６人が頭を下げた。

　「長年同じことをやってきて、慣れから交換しなかったようだ。徹底的に改善する」。仙賀病院長は、心臓カテーテル検査で使った後は１回ごとに捨てるはずの器具の使い回しが「慣れ」から行われてきた衝撃の事実をあっさり認めた。

　服部市長は「病院の設置者として責任を感じている。患者や家族に心よりおわびし、誠心誠意対応していく」と約束した。

　技士の「慣れ」がなぜ、見逃されたのか。

　病院側は、独自の検査マニュアルに、感染源となった血圧測定器具のトランスデューサーを毎回交換することが記されておらず、「担当者任せ」だったことを挙げた。

　器具は一個約４６００円。医療保険の対象ではなく、病院側が費用を負担する仕組みという。出費を抑えるための行為ではなかったのか――そんな疑問に、病院側は「次々と検査の患者が来るので、忙しくて交換しなかったと担当者が言っている」などと答えるにとどまった。

　感染者５人は急性期の段階で対処したので、いまは肝機能が改善しているといい、今後も治療費などはすべて病院側が負担するという。

　今回の事故を受けた対策について、中村雅・循環器内科部長は「感染が起こりうるすべての経路を絶つため、使用済みの機材が新しいものと交差しないよう流れを改めたり、検査マニュアルを再整備したり、あらゆる改善策をとった」と語った。事故後の調査で、心臓カテーテル検査の件数よりもトランスデューサーの使用数が少ないことが分かったとき、中村部長は愕然（がくぜん）としたという。

　「医者としては、使い捨てになっているものと思っていた。確認しなかったことを非常に恥じている」