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 東京都品川区のNTT東日本関東病院で7月、手術中の男性患者に血液型の異なる輸血をし、男性が一時重体となっていたことが病院への取材でわかった。

 病院によると、7月11日、大腸がんの手術をしていた男性にO型の赤血球製剤を輸血するはずが、別の患者に準備されたB型の赤血球製剤約280ミリリットルを輸血した。追加の輸血をする際に、誤りに気付いた。男性は血圧低下や急性腎障害を起こして重体となったが、血漿(けっしょう)交換や血液透析などで救命された。現在、リハビリ中という。

 赤血球製剤は2カ所の手術室からほぼ同時刻に輸血部に発注され、先に別の患者用の製剤が手術部のナースステーションに届いた。男性の手術室からナースステーションに戻った看護師が、自分がいた手術室から発注された製剤と勘違いして手術室に運んでいた。

 手術室では、運んだ看護師と麻酔科医で、製剤の袋と輸血部作成の伝票に記された患者の氏名、血液型が一致しているのを確認した。しかし、輸血をする男性の氏名などとの照合はしていなかったという。この看護師は男性の手術に加わったのは一時的で、麻酔科医は輸血する直前に交代で手術室に入っていた。

 今回のミスを受けて病院は、患者の氏名や血液型を確認する具体的な方法を明記していなかった手順書を改め、輸血時には麻酔科医と看護師の2人で、患者情報が入力されたパソコン画面と製剤の袋、伝票で照合することにした。

 針原康副院長は「患者さんとご家族に大きな負担をかけ、申し訳ない。再発防止に努めたい」と話している。

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http://www.asahi.com/apital/medicalnews/focus/(出河雅彦)