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 日本医療安全調査機構は5日、2015年10月からの3年間で、人工呼吸器に関わる死亡事故の報告が8件あったと発表した。異常を知らせるアラームに看護師が気づかずに対応が遅れるなど、警報機能が生かされていない事例が目立った。再発防止策として、「適切な音量での警報音の設定」を提言する。

 機構によると、亡くなった8人は入院中の60~80代の慢性呼吸不全の患者。7人は自発呼吸が残っていた。3人はのどを切ってチューブを差し込むタイプ、5人はマスクから酸素を送るタイプを使っていた。

 8件のうち、5件は酸素を送る管の外れ、2件は食事介助などの際に切った電源の入れ忘れ、管の誤接続と充電を使い続けたことによる電源切れが1件ずつだった。管が外れたり、患者がマスクを外したりするケースは珍しくなく、人工呼吸器や患者の血中酸素、心電図をみるモニターには、異常を検知する警報機能がある。だが、今回の6件では看護師が警報に気づくまでに10分以上かかったり、認識できていなかったりしたという。

 事故が起きたのは一般病棟と療…

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