[PR]

 群馬県立小児医療センター(渋川市)で昨年8月、10代の男性患者の呼吸を確保する管「カニューレ」が外れ、低酸素脳症による昏睡(こんすい)状態になる医療事故が起きた。センター側は非を認め患者の家族に謝罪した。センターが23日、県庁で記者会見を開き、発表した。

 センターによると、患者は精神発達遅滞や喉頭(こうとう)気管軟化症などの合併症状がある心身障害者。呼吸状態が悪化したため2018年3月に入院し、同4月にのどを切開し、カニューレを挿入した。

 事故が起きたのは19年8月。患者が激しく動くため、午前4時15分に看護師が鎮静薬を投与。同4時半には、血中の酸素濃度を計測するモニターが表示されず、モニターやセンサーを取り換えた。約1時間後にモニターの表示が「0」になっているのに気付き、カニューレが抜けているのが見つかったという。

 その後蘇生措置をした結果、患者の心拍は再開したが自発呼吸がなく、人工呼吸器を装着する状態が現在も続いているという。

 会見したセンターの外松学院長は「看護師が機器の不具合を疑った。機器でなく、脈を取るなど患者の状態を見るべきだった。看護師教育の見直しなどの再発防止策を徹底したい」と陳謝した。

 県は23日付で院長と看護部長を厳重注意処分にした。(寺沢尚晃)