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自宅待機の女性死亡、小池都知事「深く反省」 病院・都が再発防止策

小林太一
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 新型コロナ感染の第5波がピークの8月、東京都武蔵村山市総合病院武蔵村山病院」で50代女性の「発生届」が保健所に提出されず、支援を受けられないまま自宅で死亡した問題で、病院は14日、記者会見を開き、謝罪した。情報共有や確認態勢の強化など再発防止策を明らかにした。都も専門チームを立ち上げ、来年1月に検証結果を公表する。

「痛恨の極み」院長が会見

 「病院としては痛恨の極み。患者様のご冥福を深くお祈りするとともに、家族の方におわび申し上げます」。会見の冒頭、病院の鹿取正道院長は謝罪した。病院によると、亡くなった女性は8月6日に外来を訪れ、39・1度の熱があった。抗原検査で陽性反応が出たため、保健所からの連絡を待つよう指示され、家族と自宅待機を始めた。

 感染症法ではコロナの陽性が確定すると、医療機関は速やかに発生届を保健所に提出しなければならない。受理した保健所は電話で症状を聞き取り、治療方針や療養場所を決める。

 武蔵村山病院は通常、医師と看護師が発生届を作り、多摩立川保健所(立川市)にファクスしていた。だが、この日は、患者リストのうち、感染が確認された人に印を記入する役割の看護師が患者や電話の対応に追われ、女性の分をすぐに記入できなかったという。

 リストを元に発生届をファクスする別の看護師は、印がなかったため、女性を感染者と認識できなかった。保健所による健康観察を受けられなかった女性には、食料や血中酸素濃度を測るパルスオキシメーターが送られなかった。感染確認から8日後、自宅で亡くなった。

電話対応の流れ、見直し

 こうした経緯と原因を踏まえ、病院は今月7日から、感染者情報をオンラインで管理するシステムを導入した。電子カルテから抽出した一覧表に発生届の提出の有無を載せ、システムに入力した情報と照らし合わせる運用にした。

 このほか、外来の看護師と感染管理を担当する看護師、医師の事務作業を補助する職員の三者が連携して、電子カルテの内容やシステムの入力情報をチェックする態勢も始めた。

 電話対応の流れも見直した。コロナと診断され、保健所から連絡がない患者から電話を受けたときは、症状が変わっていなくても専門部署につなぐ。用件を聞いて回答した後、保健所に連絡することにした。

 鹿取院長は発生届が提出されなかった背景について、8月上旬から、感染が想定を上回る速さで拡大し、医療体制が逼迫(ひっぱく)していたと説明した。「対応に苦慮していたが、十分に反省しなければいけない。(女性が保健所の)健康観察を受けられていたら、入院につなげられたかもしれない」と述べた。

都、保健所100人増員へ

 都も再発防止に向けて動き始めた。福祉保健局は今月10日、総務局のコンプライアンス担当部門に「多摩立川保健所事案徹底点検チーム」を作るよう依頼した。法曹資格を持つ幹部を筆頭に、保健所や本庁の関係部の業務内容を調べ、結果を来月にも発表する。

 このほか、都内の全保健所に対し、医療機関で陽性と診断された患者からの相談は、専門職による健康観察につなげることを徹底するよう通知する。保健所で感染症対策に関わる職員を第5波と比べて約100人増やす方針も決めた。

 小池百合子知事は「謹んでお悔やみ申し上げます。ご遺族もつらい思いをされてきたこと、本当に申し訳なく思う。深く反省し、改善策を重ねていく」と話した。都福祉保健局の中村倫治局長は「発生届が提出されないまま亡くなったことを極めて重く受け止めている。患者様と家族様に申し訳なく思う。二度と起こらないように再発防止策が必要と痛感している」と話した。(小林太一)