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 医療現場で意思決定(=情報と向き合う)をする際、医療者と患者のコミュニケーションが重要です。しかし、患者の自己決定権を実現するために医療者から行われる「インフォームド・コンセント」にこそ「落とし穴」があります。医療者と患者とのコミュニケーションをめぐる課題について、医療者の立場から考えてみたいと思います。

 

▼インフォームド・コンセントは、患者の理解・納得が大前提

▼インフォームド・コンセントは、「医療ミス」の免罪符にならない

▼患者の価値観や好みにも配慮した意思決定支援が求められている

 

「インフォームド・コンセント」の本当の意味

 近年、「インフォームド・コンセント」という言葉も一般的になりました。「説明と同意」と訳されることが多いですが、この言葉のもつ「本当」の意味をどこまでみなさんご存じでしょうか。

 かつて、日本の医療現場での治療方針の意思決定は、医師が提案してきたものに患者が従うといった形でした。しかし、1990年代後半頃から、患者の自己決定権を実現するプロセスとして、インフォームド・コンセントが医療現場に取り入れられるようになりました。

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 インフォームド・コンセントとは「治療法などについて、医師から十分な説明を受けた上で、患者が十分に理解した上で、自らの自由意志に基づいて治療方針について合意すること」と一般的には定義されています。

 インフォームド・コンセントのためには、医師は患者の理解を助けるように分かりやすく詳細に説明をする必要があります。医療の基本的な制度について定める医療法でも「医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない。(第一条の四 第2項)」と記載があり、患者への説明は法律で定められてもいます。

 通常、医師から患者に病気や治療法などについて説明する際、病気の進行度、治療法の選択肢、その治療のメリット・デメリットなどを、予め準備された資料も用いて、それこそ必要以上に詳しく行われていると思います。

 しかし、もしかしたら一通り説明した後、「では、次回の外来受診日までに治療をするかしないか決めてきてください」と、治療方針の決定を患者さんに丸投げしている状況があるかもしれません。

 もし、医学的知識が限られている患者に、「ランダム化比較試験」の結果などの科学的根拠を示し、それを判断材料として、決断・行動の意思決定を迫り、さらに、その結果に対する責任までも負わせるような状況があるとしたら、患者にとってはかなり大きなストレスを抱えることになっているのは間違いないと思います。このような状況が生まれる背景には、どのような要因があるのでしょうか。

 その一つに「インフォームド・コンセント」という言葉が「説明と同意」と訳されてしまったためか、「説明をして、同意書にサインをもらう」ことがインフォームド・コンセントであると捉えてしまっている医師が多い現状があります。

 そして、患者の自己決定権を重視するあまり、医師はあくまで中立的立場を保ち、最終的に決断・行動するのは患者自身であるべきだ、という態度を崩さないといった姿勢も見受けられます。

 これは、かつての医療現場で見られた、治療方針を医師が一方的に決定する「パターナリズム」の反省によるものだ、と言えば聞こえが良いかもしれませんが、患者からすれば機械的で無機質な印象を受けてしまうと思います。

 さらに、決まりごとのように同意書へのサインを求めているような場合には、メディアを時折賑わすような「医療ミス」訴訟を回避するために、医師が保身にはしっていると受け取られかねません。しかし、インフォームド・コンセントは医療ミスの免罪符では決してありません。

 

患者が納得し後悔しないために確認すべきこと

 本来、治療を受けるか受けないかを判断する際、病気の進行度や治療のメリット・デメリットなどについて患者が医師の説明を十分に理解していることが大前提になることに間違いはありませんが、患者自身が納得して後悔のない選択をするためには、それ以外にも考慮すべき要素があります。

 これまでこのコラムで繰り返し紹介してきた「科学的根拠に基づいた医療(Evidence-based medicine:EBM)」を振り返ってみます。科学的根拠に基づいた医療とは、次の4要素を考慮し「より良い患者ケアに向けた意思決定を行うための行動指針」と定義されています。

①研究によって得られた科学的根拠=エビデンス(Research evidence)

②患者の意向・行動[価値観](Patients' preferences and actions)

③医療者の技術・経験を含む専門性(Clinical expertise)

④臨床現場の状況・環境(Clinical state and circumstances)

 図にすると下のようになります。

写真・図版

 

 ともすると、インフォームド・コンセントの場面においては、医師の説明は、「科学的根拠に基づいた医療」の要素の一つにすぎない「①研究によって得られた科学的根拠=エビデンス(Research evidence)」の説明ばかりに終始してしまい、他の要素は無視されている傾向にあります。

 しかし、科学的根拠に基づいた医療とは、「①研究によって得られた科学的根拠=エビデンス」に従わなければならないというものではなく、杓子定規なマニュアル医療でもないことは、この連載で繰り返し述べてきました。さらに、「科学的根拠=エビデンス」以外の要素も考慮するため、ときにエビデンスが示す結果とは異なる判断をすることもありえることも説明しました。

 つまり、治療方針の意思決定の場面におけるインフォームド・コンセントにおいては、「患者の意向・行動[価値観]」にも十分に配慮してコミュニケーションをとる必要があるのです。さらに、「臨床現場の状況・環境」に該当する、合併症の有無、家族背景(介護力)、経済状況(収入、保険など)、病院へのアクセス、入院の有無なども情報収集したり、患者の考えや好みを確認したりする必要があります。

 この点について、最近では医療現場でも問題として意識されつつあり、「患者の意思決定支援」というかたちで、さまざまな取り組みや研究がおこなわれてきています。例えば、乳がんと診断された患者が、体験談や医学的な情報をもとに複数の選択肢の中から自分に合った方法を決めるのを手助けする取り組みもあります。

◎乳がん手術方法の意思決定ガイド「自分らしく"決める"ガイド(乳がん手術方法編)[最終更新日:2017年7月12日](http://www.healthliteracy.jp/kanja/nyugan.html別ウインドウで開きます

 今後、このようなツールが開発されていくことを願ってやみません。

 また、科学的根拠に基づいた医療を実践することを自負している医療者の皆さんにおいては、是非、患者の価値観や好みにも配慮したコミュニケーションを心がけながら、インフォームド・コンセントをおこなっていただけたらと思います。

 

<アピタル:これって効きますか?・健康・医療情報の見極め方>

http://www.asahi.com/apital/healthguide/kiku(アピタル・大野智)

アピタル・大野智

アピタル・大野智(おおの・さとし) 大阪大学大学院准教授

大阪大学大学院医学系研究科統合医療学寄附講座准教授。1971年浜松市生まれ。98年島根医科大学(現・島根大学医学部)卒。同大学第二外科(消化器外科)入局。現在は緩和ケアチームで癌患者の診療に従事。補完代替医療や健康食品に詳しく、厚生労働省「『統合医療』情報発信サイト」の作成に取り組むほか、内閣府消費者委員会専門委員(特定保健用食品の審査)も務める。