診療報酬

医療機関が行う診療行為の公定価格で、診察料や入院料などの「本体」と薬代の「薬価」がある。改定は原則２年ごと。改定率がマイナスだと医療機関の収入が減り、財源となる公費や保険料、原則１〜３割の患者の窓口負担も減る。マイナス１％なら年間で国費は約１１１０億円、窓口負担は約５４０億円減る計算だ。

医療機関からのレセプトを健康保険組合や協会けんぽの代わりに受け付け、支払いをする厚労省の外郭団体。都道府県ごとにレセプトの審査委員会があり、委員に委嘱された医師や歯科医師がチェックしている。不適切、または必要以上とみなされる治療・投薬を認めずに減額する「査定」をしたり、書類の不備などは医療機関に差し戻して出し直しを促す「返戻」をしたりして、医療費の無駄遣いを防ぐ役割を担う。

ＣＬの値引き競争を背景に、販売店と事実上一体経営されているＣＬ診療所が診療報酬を過剰請求するケースが問題となり、厚生労働省は２００６年４月の診療報酬改定で、従来は精密眼底検査など個別検査の保険点数を加算していたのを「ＣＬ検査料」に一括化。さらにＣＬ患者が７０％以上を占める診療所をＣＬ診療所として一般の眼科と区別し、ＣＬ検査料を一般の眼科で検査した場合の約半分にした。しかし、その後もＣＬ患者を一般の眼科患者と偽り、ＣＬ患者が７０％未満の一般の眼科を装って検査料を請求するケースが続いた。０８年４月の診療報酬改定ではＣＬ患者が原則３０％以上を占める診療所がＣＬ診療所となった。